U kunt zich online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen.

Momenteel kunt u zich, om te lange wachttijden te voorkomen,  alleen nog inschrijven indien u:

- familie bent van reeds ingeschreven patiënten.

- een cosmetische wens heeft en/of u verwezen bent voor een cosmetische behandeling.

- een implantaat nodig heeft en/of verwezen bent voor een implantaat.

- een grote reconstructieve behandeling nodig heeft en/of hiervoor verwezen bent.

Achternaam:

*

Initialen:

Roepnaam:

*

Geslacht:

man vrouw

Geboortedatum:

*

Adres:

*

Postcode:

*

Woonplaats:

*

Telefoon:

*

Mobiel:

E-mailadres:

Nationaliteit:

Overige informatie

Hoe heeft u ons gevonden?:

Maak hier uw keuze Verwijzing tandarts Verwijzing arts Verwijzing cosmetische behande Verwijzing zorginstelling Verwijzing andere instelling Via advertentie Via kennis/familie Via internet Ik zag de praktijk Anders

Wanneer bent u voor het laatst geweest?:

Wanneer? 0-12 mnd 1-2 jr 2-4 jr > 4 jr

Heeft u tandheelkundige wensen, zo ja welke?:

Wilt u meerdere personen inschrijven?:

Maak hier uw keuze Partner Kind(eren) Partner en kind(eren)

Eventueel aanvullende opmerking inschrijving partner/kind(eren):

Algemene opmerking:

Heeft u cosmetische wensen?:

*

JA NEE Misschien

Zo ja, wat zijn uw cosmetische wensen?:

Typ code:*